Американская коллегия кардиологов (ACC) и Американская ассоциация сердца (AHA) представили новую редакцию рекомендаций по контролю липидов и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, опубликованную в Journal of the American College of Cardiology. В документе пересмотрены методы оценки риска, расширены показания к терапии и уточнены целевые уровни липидов.
Эксперты предлагают использовать уравнения прогнозирования сердечно-сосудистого риска PREVENT™ для расчета 10- и 30-летнего риска у взрослых 30–79 лет вместо устаревших моделей объединенной когорты (PCE). Риск теперь классифицируется как низкий (<3%), пограничный (3–<5%), промежуточный (5–<10%) и высокий (≥10%). Липидоснижающую терапию можно рассматривать уже при риске от 3%, а при 5% и выше — обсуждать как необходимую профилактическую меру.
Отмечается, что оценка риска должна быть персонализированной. Помимо базового расчета, учитываются семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний, этническое происхождение, хронические воспалительные патологии, повышенные уровни липопротеина(a), триглицеридов и С-реактивного белка. При необходимости риск уточняется с помощью определения кальцификации коронарных артерий.
Авторы рекомендации рекомендуют всем взрослым хотя бы раз измерять уровень липопротеина(a). Полезно также определять аполипопротеин B у пациентов с высокими триглицеридами, диабетом или низким уровнем ЛПНП для выявления остаточного риска.
При кальцификации коронарных артерий выше нуля, особенно ≥100 или выше 75-го процентиля, липидоснижающая терапия может быть показана даже при пограничном или промежуточном риске. Целевой уровень ЛПНП составляет менее 70 мг/дл при субклиническом атеросклерозе и менее 55 мг/дл при выраженном кальцинозе.
Для первичной профилактики важен ранний старт корректировки образа жизни и, при наличии семейной гиперхолестеринемии или ЛПНП ≥160 мг/дл, рассмотрение фармакотерапии. Липидоснижающая терапия рекомендована пациентам с диабетом, хронической болезнью почек или ВИЧ независимо от исходных значений липидов. После 75 лет лечение продолжается с учетом индивидуального риска и переносимости.
Во вторичной профилактике целевые уровни ЛПНП должны быть ниже 55 мг/дл, а холестерина, не связанного с ЛПВП — ниже 85 мг/дл. Для достижения этих целей могут добавляться эзетимиб, ингибиторы PCSK9 или бемпедоевая кислота. Инклисиран рассматривается у пациентов с сохраняющимся повышением ЛПНП на фоне терапии статинами и эзетимибом. При этом использование пищевых добавок не рекомендуется из-за недостаточной доказательной базы.
При высоких уровнях липопротеина(a) акцент делается на более агрессивное управление факторами риска. Пациентам с атеросклерозом и высоким ЛП(a), не достигшим целевых значений, рекомендуется назначение ингибиторов PCSK9.
Авторы заключили, что обновленные рекомендации позволяют точнее оценивать сердечно-сосудистый риск, своевременно начинать терапию и снижать вероятность инфаркта и инсульта благодаря персонализированному подходу и более активному контролю липидов.